Calcified carotid artery atheromas in panoramic radiographs diagnostic reliability and association to cardiovascular disease, diabetes and periodontitis / Nils Gustafsson.

• Objective: Incidental findings of Calcified Carotid Artery Atheromas (CCAA) on Panoramic Radiographs (PRs) of the jaws can be a risk marker for cardiovascular disease. The objectives for the thesis were to investigate the association between CCAA and 1) Myocardial Infarction (MI), 2) periodontitis, 3) diabetes and 4) estimated cardiovascular risk. Also 5) if patients with both CCAA and periodontitis have a higher risk of MI. The final objective was to study 6) General Dental Practitioners (GDPs) ability to detect CCAA on PRs and if a short training programme can improve their diagnostic accuracy. Materials and methods: Paper I-III were part of the Swedish, multicentre (17 hospitals) case- control study Periodontitis and Its Relation to Coronary Artery Disease (PAROKRANK). The study included 1610 individuals, 805 cases (151 women) diagnosed with first acute MI, and 805 controls matched for age, sex and residential area. Seventeen participants were not examined with PR and an additional 111 were excluded due to inadequate quality. As a result, 90 participants lost their match. Paper I and II had a case-control design that only included matched cases (n = 696) and controls (n = 696). Paper II and III used a cross-sectional design to evaluate all included cases (n = 738) and controls (n = 744) separately. All participants in PAROKRANK went through a detailed medical and oral health examination, including e.g., oral glucose tolerance, an extensive blood panel, and 4-point pocket probing. All PRs were assessed both for the presence of CCAA and signs of poor oral health, including marginal bone loss. The results from the medical examination were used to estimate risk of future cardiovascular events and death using Systematic COronary Risk Evaluation (SCORE) and Framingham Risk Score (FRS). The results from the oral health examination were used to classify the degree of periodontitis both according to bone loss and clinical periodontal disease index (CPDI). Paper IV used a pre-post design to evaluate 14 GDPs diagnostic accuracy regarding assessment of CCAA on PR before and after participation in a short training programme. The GDPs were evaluated at baseline, 2 weeks and 1 year after training. Comparisons were made with the consensus of 2 experienced oral and maxillofacial radiologists. Results: Paper I: CCAA on PRs was more common among cases with recent first MI, (33.8% with CCAA), compared to controls (27.6%; P = 0.012). Paper II: CCAA and CPDI were associated among cases (OR 1.51; 95% CI, 1.09 to 2.10; P = 0.02) and controls (OR 1.70; 95% CI, 1.22 to 2.38; P < 0.01). No association was found between CCAA and the degree of bone loss on PR. MI had a stronger association to CCAA combined with periodontitis, than to either condition alone (OR 1.75; 95% CI, 1.11 to 2.74; P = 0.01). Paper III: Elevated risk of a future cardiovascular event estimated with FRS was associated with CCAA, both among cases (OR 1.89; 95% CI: 1.31–2.73, P = 0.001) and controls (OR 1.64; 95% CI: 1.03–2.64, P = 0.04). Elevated risk of cardiovascular death according to SCORE was associated with CCAA among controls (OR 1.58; 95% CI: 1.12–2.23, P < 0.01) but not among cases. Diabetes was more common among controls with than without CCAA (18.0% vs. 11.7%), but this association was not statistically significant after adjustments. Paper I-III included a sex- stratified analysis revealing that the results were mainly applicable on men. Paper IV: An improvement in diagnostic accuracy was observed among GDPs after a short training programme for diagnosing CCAA on PR. The sensitivity increased (41.8% to 55.7%, P = 0.02) without a decrease in specificity. The kappa values also increased (0.66 to 0.71, P = 0.04). At 1 year follow up, the improvements compared to baseline remained. Conclusions: There is an association between CCAA on PR and MI. Clinically diagnosed periodontitis is associated with CCAA on PR, and among participants with both periodontitis and CCAA there is a higher probability of having had MI than among participants with either condition alone. An increased estimated risk of future cardiovascular events and death according to FRS and SCORE is associated with CCAA on PR. These conclusions are mainly applicable on men. Diabetes was not independently associated with CCAA on PR, possibly due to selection bias. A short training programme can significantly and sustainably improve GDPs diagnostic accuracy regarding CCAA. This indicate that GDPs could contribute to prevention of cardiovascular events and death by detecting CCAA on PR and, should be encouraged to refer patients without previous treatment of cardiovascular disease for further medical attention, and if other cardiovascular risk factors are identified, necessary treatment. 
• Panoramaröntgenbilder är anpassade för att ge tandläkare en översiktsbild av tänder och käkar. Bilder tas dagligen på patienter i alla åldrar inom ramen för allmän och specialiserad tandvård. Ibland avbildas även strukturer i halsen på röntgenbilden, exempelvis förkalkningar i halspulsådern (karotisförkalkningar). Dessa förkalkningar är ett tecken på en förändring i kärlväggen som kan utgöra en risk för hjärt-kärlhändelse. Syftet med denna avhandling var att undersöka om det finns ett samband mellan karotisförkalkningar upptäckta i panoramaröntgen och hjärtinfarkt, tandlossning, känd och okänd diabetes, samt den uppskattade risken för framtida hjärt-kärlhändelser och död. Vidare om det föreligger en högre risk för hjärtinfarkt bland personer som har både karotisförkalkningar och tecken på tandlossning. Detta analyserades både bland män och kvinnor sammantaget och separat. Slutligen undersöktes allmäntandläkares förmåga att upptäcka karotisförkalkningar i panoramaröntgenbilder samt om en kortare utbildning kan öka tillförlitligheten i deras bedömningar. I delstudie I-III inkluderades deltagare från den nationella studien PAROdontal sjukdom och dess samband med KRANsKärlsjukdomen (PAROKRANK). I PAROKRANK deltog totalt 1610 deltagare från 17 sjukhus runt om i Sverige, varav 805 (151 kvinnor) var patienter (fall) som nyligen drabbats av sin första hjärtinfarkt och 805 kontroller som matchats avseende ålder, kön och bostadsort. Totalt exkluderades 128 deltagare, varav 17 inte var undersökta med panoramaröntgen och 111 hade panoramaröntgenbilder där det inte gick att bedöma området för halspulsådern. Detta medförde att ytterligare 90 deltagare exkluderades i fall-kontroll studierna, då de inte längre ingick i ett matchat par. I fall- kontrollstudierna (Delstudie I och II) kvarstod 696 fall och 696 kontroller. I tvärsnittsstudierna (Delstudie II och III) inkluderades alla fall (antal = 738) och kontroller (antal = 744) med panoramaröntgenbilder där området för halspulsådern gick att bedöma. Alla deltagarna undersöktes av läkare och tandläkare. Läkarundersökningen inkluderade bland annat blodprover och en utvärdering av blodsockernivåer. I samband med tandläkar- undersökningen utfördes nästan alltid en panoramaröntgenundersökning. Röntgenbilderna granskades i efterhand med avseende på tandlossning och karotisförkalkningar. Fynden i tandläkarundersökningen tillsammans med fynden i röntgenbilderna användes för att bedöma graden av tandlossning. Resultatet från blodproverna och läkarens kliniska undersökning användes för att uppskatta risken för framtida hjärt-kärlsjukdom och om det fanns en okänd diabetes. Delstudie IV var en interventionsstudie där 14 allmäntandläkares förmåga att upptäcka karotisförkalkningar i panorama- röntgenbilder analyserades före och efter att de genomgått en två timmar lång utbildning i sådan diagnostik. Allmäntandläkarnas bedömningar jämfördes mot bedömningar gjorda av två specialister i odontologisk radiologi före samt två veckor och ett år efter utbildningen. Delstudie I visade att karotisförkalkningar oftare förekom bland fallen med hjärtinfarkt (33,8%) än bland kontrollerna (27,6%, P = 0,012). Delstudie II visade på ett samband mellan karotisförkalkningar och kliniska tecken på tandlossning, både bland fall (Oddskvot 1,51) och kontroller (Oddskvot 1,70). Bland deltagare med både karotisförkalkningar och tandlossning fanns ett signifikant starkare samband med hjärtinfarkt (Oddskvot 1,75), än bland deltagare som bara hade ett av tillstånden. Delstudie III visade att fall och kontroller med karotisförkalkningar hade en högre uppskattad risk för att i framtiden drabbas av hjärt-kärlhändelser och död än de utan förkalkningar. Inget samband mellan karotisförkalkningar och känd diabetes eller okänd diabetes kunde ses. I Delstudie I-III, när män och kvinnor analyserades separat, var resultaten signifikanta huvudsakligen bland män. Delstudie IV visade att allmäntandläkarna hade en hög tillförlitlighet i sina bedömningar av karotisförkalkningar, att tillförlitligheten ökade efter utbildningen i diagnostik av halsområdet på panoramaröntgenbilder samt att förbättringen kvarstod efter ett år. Slutsatserna av denna avhandling är att det finns ett samband mellan karotisförkalkningar och hjärtinfarkt, tandlossning samt uppskattad förhöjd risk för framtida hjärt-kärlhändelser och död. Sambandet med hjärtinfarkt är starkare om patienterna uppvisar både karotisförkalkningar och tecken på tandlossning. Inga oberoende samband fanns bland kvinnor och deltagare med diabetes, vilket skulle kunna bero på att antalet deltagare var för få. Allmäntandläkare kan med en kort utbildning nå en god och bestående tillförlitlighet i sina bedömningar av förekomsten av karotisförkalkningar och skulle därmed kunna bidra till att patienter med förhöjd risk att drabbas av hjärt-kärlhändelser och död, upptäcks och får förbyggande vård. 

Ämnesord

Cardiovascular Diseases  (MeSH)

Myocardial Infarction  (MeSH)

Periodontitis  (MeSH)

Education, Dental, Continuing  (MeSH)

Radiography, Panoramic  (MeSH)

Carotid Arteries  -- diagnostic imaging (MeSH)

Carotid Artery Diseases  -- complications (MeSH)

Plaque, Atherosclerotic  -- diagnostic imaging (MeSH)

Genre

government publication  (marcgt)

Indexterm och SAB-rubrik

Panoramic radiographs

cardiovascular disease

carotid artery atheromas

diabetes mellitus

oral health

periodontitis

diagnostic accuracy

myocardial infraction

Klassifikation

617.6 (DDC)

Vk (kssb/8 (machine generated))